מניעת הדבקה בנגיף האיידס מאם לתינוק

מהי הדבקה מאם לתינוק?

הדבקה מאם לתינוק (Mother to child transmissi0) היא כאשר נשאית איידס מדביקה את תינוקה. הדבר יכול להתרחש במהלך ההריון, הלידה, או ההנקה. בלא טיפול, כ-15-30% מן התינוקות הנולדים לנשאיות איידס ידבקו בנגיף האיידס במהלך ההריון והלידה. כ-10-20% אחוז נוספים ידבקו באמצעות ההנקה (1).

האם הדבקה מאם לתינוק היא בעייה חמורה?

בשנת 2005, כ-700,000 ילדים מתחת לגיל 15 נדבקו בנגיף האיידס, בעיקר באמצעות הדבקה מאם לתינוק. כ-90% מן ההדבקות האלה התרחשו באפריקה, שם האיידס מתחיל להפוך את השפעותיהן של עשרות שנות התקדמות בהישרדות ילדים.

במדינות עשירות ההדבקה מאם לתינוק כמעט וחוסלה הודות לבדיקות יעילות בהתנדבות ולייעוץ, גישה לטיפולים נגד רטרו וירוסים, נהלי בטיחות במהלך הלידה וכן זמינות נרחבת ושימוש בטוח בתחליפי חלב אם. אילו אלה היו זמינים ברחבי העולם כולו, הם היו יכולים להציל את חייהם של אלפי ילדים מדי שנה (2, 3) .

איך אפשר למנוע הדבקה מאם לתינוק?

נדרשת אסטרטגיה משולשת על מנת למנוע מתינוקות להידבק בנגיף האיידס מאמהות נשאיות (4, 5).מניעת הדבקה בנגיף באיידס בקרב הורים לעתיד

·      מניעת הריונות לא רצויים בקרב נשאיות איידס

·      מניעת הדבקה בנגיף האיידס מאמהות נשאיות לתינוקות במהלך ההריון, הלידה וההנקה

 את השלב האחרון אפשר לבצע על ידי שימוש בתרופות נגד רטרו וירוסים, האכלה בטוחה יותר ופעולות נוספות.

תרופות נגד רטרו וירוסים
 

זידובודין Zidovudine (AZT)

פריצת הדרך הגדולה הראשונה במניעת הדבקה מאם לתינוק היתה בנובמבר 1994. אחרי ניסוי קליני שנמשך למעלה משנתיים וחצי, צוות מדענים דיווח שנשים הרות שקיבלו טיפול בתרופה נוגדת הרטרו וירוסים זידובודין (AZT) היו בסיכון נמוך בשני שליש להדבקת תינוקותיהן בנגיף האיידס מאשר אלה שקיבלו פלצבו. המחקר, שכלל נשים אמריקאיות עם mildly symptomatic HIV disease  שלא קיבלו טיפול תרופתי קודם, לא גילה שום תופעות לוואי חמורות לטווח קצר אצל האמהות או התינוקות (6).

בפעם הראשונה היתה תקווה אמיתית לכך שתרופות יוכלו להציל תינוקות מהדבקה בנגיף האיידס. אבל השיטה הטיפולית ששימשה במחקר משנת 1994, הידועה בשם ACTG 076 , היתה בעלת חסרונות מסוימים. נשים נדרשו לקחת חמישה מינונים של AZT בבליעה ביום במהלך ההריון וזריקות AZT בזמן הלידה, והתינוקות קיבלו AZT בבליעה מדי שש שעות במשך שישה שבועות. מחקרים מאוחרים יותר גילו כי מינונים פשוטים יותר של AZT היו יעילים גם הם, אבל עדיין נדרשו מנות רבות של התרופה הניתנות במשך שבועות רבים. חוקרים התחילו לפיכך לבחון אפשרויות אינטנסיביות פחות שעלותן נמוכה יותר, שאפשר יהיה להשתמש בהן למניעת הדבקה מאם לתינוק במקומות בהם המשאבים מוגבלים.

מנה יחידה של נביראפין (Nevirapine)

אחד הטיפולים התרופתיים הפשוטים ביותר נבחן בניסוי HIVNET 012, שנערך באוגנדה בין 1997 ל-1999. הניסוי גילה שמנה יחידה של נביראפין שניתנה לאם בתחילת תהליך הלידה ולתינוק אחרי הלידה הקטינה בכמחצית את שיעור ההדבקות בנגיף האיידס. כיוון שהוא ניתן רק פעם אחת לאם ולתינוק, נביראפין במנה אחת הוא טיפול זול יחסית וקל יחסית. מאז שנת 2000, אלפים רבים של תינוקות במדינות עניות במשאבים הפיקו תועלת מן הטיפול, שהיה לעמוד התווך של תוכניות רבות למניעת הדבקה מאם לתינוק (7, 8).

מתי מתאים שימוש במנה יחידה של נביראפין?

חשש עיקרי לגבי השימוש במנה יחידה של נביראפין הוא עמידות לתרופה. ממחקרים עולה כי יתכן שמנה יחידה של נביראפין יכולה להפחית מיעילותו של טיפול עתידי בנביראפין או אפאבירנז (Efavirenz, תרופה דומה). לכך יכולות להיות השלכות חמורות על אמהות המבקשות למנוע הדבקה מאם לתינוק בהריונות הבאים, או שישתמשו בעתיד בנביראפין או באפאבירנז כחלק מטיפול משולב לשיפור בריאותן. יש גם ראיות מסוימות הרומזות לכך שאִם אֵם מפתחת איידס עמיד לנביראפין, הוא עלול לעבור אל התינוק שלה דרך חלב האם (9, 10, 11).

בשל החששות האלה, יש כיום הסכמה כללית כי מנה יחידה של נביראפין צריכה להינתן רק כאשר אין אפשרות למשטר תרופתי אחר למניעת הדבקה מאם לתינוק. ככל האפשר, נשים צריכות לקבל שילוב של תרופות למניעת בעיות עמידות ולהפחתה נוספת של שיעורי ההדבקה מאם לתינוק.

אבל נביראפין הוא עדיין התרופה היחידה הניתנת במנה אחת הזמינה למניעת הדבקה מאם לתינוק. טיפולים "קצרי מועד" אחרים דורשים מנשים לקחת תרופות במהלך ואחרי ההריון כמו גם במשך הלידה. פירוש הדבר הוא שהם יקרים בהרבה וקשה הרבה יותר ליישם אותם בסביבה מעוטת משאבים מאשר נביראפין, שניתן להשתמש בו בפיקוח רפואי מועט או אפילו בלעדיו. אם כן, לעת עתה, נביראפין במנה יחידה הוא עדיין הבחירה הטובה ביותר למניעת הדבקה בנגיף האיידס מאם לתינוק באיזורים בהם המשאבים הרפואיים מוגבלים (12)

מחלוקות HIVNET 012

באמצע דצמבר 2004 כתבה חדשותית טענה כי הוסתרו תופעות הלוואי של מנה יחידה של נביראפין במהלך ניסוי HIVNET 012. נטען כי פקידי ממשל בארה"ב הוזהרו כי מחקר הנביראפין "היה פגום ויתכן שלקה בדיווח-חסר של אלפי תגובות חמורות כולל מקרי מוות."

בזמן שבו התפרסמה הכתבה, ועדה של מכון הבריאות של ארה"ב כבר עסקה בבחינה עצמאית מעמיקה של התכנון, הביצוע, התוצאות והתוקף של ניסוי HIVNET 012. אחרי בחינה של חומרים רבים ממגוון מקורות וסקירת מסמכי מקור ראשון מאוגנדה, החקירה דיווחה על ממצאיה באפריל 2005.

הוועדה גילתה שהדוח המקורי על ניסוי HIVNET 012  היה "אמין, הוצג באופן מאוזן, וניתן להסתמך עליו לצורך מטרות מדעיות וקביעת מדיניות." ההאשמות על מקרי מוות שלא דווחו התגלו כשקריות לחלוטין. מתוך 306 האמהות שקיבלו נביראפין, 16 חוו אירועים שליליים חמורים, ורק אחד מהם נחשב כמי שאולי נגרם בשל הנביראפין (13).

הבטיחות והיעילת של מנה יחידה של נביראפין אושרו על ידי ניסויים קליניים רבים אחרים. שימוש ארוך טווח בנביראפין אמנם קושר לנזק לכבד, אבל אין כל ראיות לסיכון משמעותי בשל מנה יחידה למניעת הדבקה מאם לתינוק. אמינות הכתבה מדצמבר 2004 (שנראה שמקורה היה בסכסוך אישי בין פקידי ממשל בארה"ב) הופרכה לחלוטין (14, 15, 16, 17).

טיפולים תרופתיים משולבים

הטיפולים היעילים ביותר למניעת הדבקה מאם לתינוק נעשים בשילוב של תרופות. יתרה מזאת, נשים הרות החולות בשלב מתקדם של מחלת האיידס צריכות לקבל, באופן אידיאלי, טיפול משולב למען בריאותן שלהן, כמו גם למניעת הדבקה של התינוק. אפילו במדינות העניות ביותר, תוכניות למניעת הדבקה מאם לתינוק מייעדות עצמן יותר ויותר למענה על הצורך הזה. ראו מידע נוסף בדף על נגיף האיידס והריון הכולל דיון בבחירות ההולמות במקומות בהם קיים יותר מאשר נביראפין.

האכלה בטוחה יותר

מספר מחקרים הראו שיתרונות ההגנה של תרופות פוחתים כאשר התינוקות ממשיכים להיות חשופים לנגיף האיידס דרך הנקה (18, 19).

ההמלצה לאמהות היא להימנע מהנקה בכל מקום שבו השימוש בתחליפי חלב אם (תרכובות מזון לתינוקות, תמ"ל, פורמולה) מקובל וישים, וניתן לבצע אותו באופן מתמשך ובטוח, ובעלות כספית שניתן לעמוד בה.

אבל אם הן גרות במדינה שבה אין מים נקיים, הסיכון למצבים מסכני-חיים בשל האכלה בתמ"ל עלול להיות גבוה יותר מאשר הסיכון שבהנקה. אֵם נשאית איידס צריכה לקבל ייעוץ על הסיכונים והיתרונות שבאפשרויות השונות להזנת התינוק ויש לעזור לה לבחור את האפשרות ההולמת ביותר את מצבה (20)

תינוק הניזון מתמ"ל איננו מקבל את הויטמינים, החומרים המזינים והאלמנטים החיסוניים הנמצאים בחלב אם. והעלות של תמ"ל לעיתים קרובות מעמידה אותו מעבר להישג ידן של משפחות עניות במדינות עניות-משאבים, אפילו אם המוצר זמין. לנשים רבות גם אין גישה לידע, למים ראויים לשתייה ולחומרי דלק הדרושים להכנה בטוחה של תחליפי חלב, או שפשוט אין להן זמן להכין אותם. אם משתמשים בהן באופן לא נכון – מערבבים אותן במים לא נקיים, לדוגמה, או מדללים אותן יותר מדי – תרכובות מזון לתינוקות עלולות לגרום זיהומים, תת-תזונה ואפילו מוות. יתרה מזאת, אִם אֵם בוחרת שלא להיניק בסביבה שבה ההנקה היא הנורמה הרי שהדבר עלול להסב תשומת לב למצבה כנשאית איידס ולעורר אפלייה, אלימות או נטישה מצד בני משפחתה והקהילה. גורם נוסף הראוי לציון הוא ההשפעה של הנקה על מניעת הריון, שיכולה לעזור בהארכה של משך הזמן בין הריונות.

עבור נשאיות איידס הבוחרות להיניק, הנקה בלבדית מומלצת למשך החודשים הראשונים לחיי התינוק, ויש להפסיק את ההנקה ברגע שצורת הזנה אחרת מתאפשרת באופן סביר. האכלה מעורבת (הנקה בשילוב עם האכלה מבקבוק של מים או תמ"ל או מתן מזונות אחרים) איננה מומלצת כיוון שמחקרים מורים על כך שיש בה סיכון גבוה יותר מאשר הנקה בלבדית. יתכן שהסיבה היא שהאכלה מעורבת פוגמת בציפוי הפנימי של קיבת התינוק והמעיים, מצב שבו קל יותר לנגיף האיידס שבחלב האם להדביק אותו. ראיות עקיפות מצביעות על כך שהקפדה על תקופת מעבר קצרה ככל האפשר בין הנקה בלבדית לשיטת האכלה אחרת עשויה להפחית את הסיכוי להדבקה. לרוע המזל, משך הזמן הטוב ביותר לכך עדיין איננו ידוע ויתכן שהוא משתנה בהתאם לגיל התינוק ו/או לסביבה (21, 22, 23, 24).

ניתוח קיסרי

בניתוח קיסרי התינוק מוצא מגופה של האם דרך דופן הבטן. כאשר האם נשאית איידס הניתוח נעשה על מנת למנוע מגע ישיר בין התינוק לדמה ולשאר נוזלי הגוף שלה. אבל כמו במקרה של האכלה בתמ"ל, יש לשקול את הסיכון שבהדבקה בנגיף האיידס מול הסיכונים שטומן בחובו הניתוח עצמו.

אם האם מקבלת טיפול משולב של תרופות נגד רטרו וירוסים לעיתים קרובות לא יומלץ ניתוח קיסרי כיוון שהסיכון של הדבקה בנגיף האיידס כבר נמוך מאוד. ניתוח קיסרי יומלץ במקרים בהם לאם יש רמה גבוהה של נגיף האיידס בדמה, אבל הוא לעיתים קרובות איננו זמין או שאיננו בטוח בסביבות עניות-משאבים.

נכתב על ידי אנבל קנבוס ורוב נובל.

תורגם לעברית על ידי ענבל שגיב (גרסה מקוצרת).