דילמה קשה האם בזמן שגם העומס נגיפי גבוה וגם ה CD4 גבוה צריכים להתחיל טיפול תרופתי

באינטרנט AidsMap New  מתוך:  Chris Gadd מאת:

 ניתוח נתונים מתוך מחקר קנדי גדול מצא שעומס ויראלי מעל 100,00 העתקים/מ"ל לפני התחלת טיפול אנטי-רטרו-ויראלי קשור לסיכון מוגבר לתמותה רק אצל פציינטים שאינם דבקים בתוכנית הטיפולית שלהם.

החוקרים משתמשים בממצא זה כדי לעורר שאלה לגבי ההמלצה הניתנת לחולים עם עומס    ויראלי גבוה להתחיל בטיפול כזה בלי להתחשב בספירת תאי הסי-די-4 שלהם.

הממצאים פורסמו במהדורת ה-12 למאי של "איידס".

הקווים המנחים העדכניים לטיפול באיידס ממליצים שנשאים יתחילו את הטיפול כשספירת תאי הסי-די-4 שלהם היא בין 200 ל350 תאים/מ"מ³. יחד עם זאת, הם גם ממליצים לפציינטים שהעומס הוויראלי שלהם הוא מעל 100,000 העתקים/מ"ל להתחיל בטיפול אנטי-רטרו-ויראלי, אפילו אם יש להם ספירת תאי סי-די-4 מעל 350 תאים/מ"מ³ .

למרות שיש קשר מבוסס היטב בין ספירת הבסיס של תאי סי-די-4 לבין הסיכון להתקדמות המחלה למוות, הראיות לתמותה גדולה יותר לאחר התחלת טיפול אצל פציינטים עם עומס ויראלי  גבוה הן פחות משכנעות. בנוסף לכך, האינטראקציה בין עומס ויראלי לבין הדְבֵקוּת בתוכנית הטיפולית לאחר התחלת הטיפול האנטי-רטרו-ויראלי  זכתה לתשומת לב מועטה.

 [1] HOMERכדי לבחון את השפעתו של עומס ויראלי גבוה, החוקרים מ

בחנו את שיעור מקרי המוות אצל 1,166 פציינטים שהתחילו טיפול אנטי-רטרו-ויראלי עם ספירת תאי סי-די-4 מעל 200 תאים/מ"מ³ .

 הם מצאו שלא היה קשר בין עומס ויראלי בסיסי של למעלה מ100,000 העתקים/מ"ל   לבין גידול בשיעור מקרי המוות ב650 פציינטים שדבקו בתוכניתם הטיפולית ביותר מ95% , במשך ממוצע  .  (p = 0.690) של 50.4 חודשים
בניגוד לכך, נמצא קשר בין עומס ויראלי בסיסי גבוה לבין שיעור מקרי מוות מוגבר כשנוטרו 516 ) . הדבקות נמדדה על-ידי ניטור התכיפות שבה פציינטים חזרוp=0.032 הפציינטים שלא דבקו( כדי לחדש מרשמים בשנה הראשונה לטיפול: החוקרים שמו לב שזה היה מדד זהיר של מידת הדבקות בפועל.

 החוקרים אישרו , בעזרת ניתוח רב-משתנים, שעומס ויראלי אינו קשור באופן מובהק לסיכון למות. תוצאה זו גם לא הושפעה מהורדת פציינטים  שנפטרו בתאונות ואלה שהיו חולי איידס עוד לפני התחלת הטיפול.

 הם הסיקו: "קיים קשר בין  החומצה הריבונוקלאית  של הנגיף בפלזמה בכמות של 100,000 עותקים/מ"ל או יותר לבין תמותה אך ורק כשספירת תאי הסי-די-4 גדולה מ200 תאים/מ"מ מעוקב אצל חולים שאינם דבקים בתוכנית הטיפולית שלהם."

 "אפשר להסביר ממצאים אלה בעלייה בהתקדמות מחלת האיידס אצל חולים שיש להם פרופיל פלזמה בסיסי גרוע ואשר אינם דבקים בתוכנית", הם מוסיפים, תוך שימת לב לכך שבמקרים רבים יותר של חולים הדבקים בתוכנית - מאשר אלה שאינם דבקים בה - היה עומס ויראלי של פחות מ500 העתקים/מ"ל במהלך שנת הטיפול הראשונה.    

החוקרים בדקו את ההמלצה שפציינטים עם עומס ויראלי גבוה צריכים להתחיל טיפול אנטי-רטרו-ויראלי בלי קשר לספירת תאי הדי-סי-4 שלהם. "ממצאינו מצביעים על כך שמוטב לדחות    טיפול אנטי-רטרו-ויראלי פעיל במיוחד[2]  לטובת התערבויות שמגבירות דבקות בתוכנית,שכן רמת החמצה הריבונוקלאית של הווירוס בפלזמה היא בעלת ערך פרוגנוסטי זניח אצל פציינטים הדבקים בתוכנית שיש להם ספירת תאי סי-די-4 בסיסית שווה או גדולה מ200 תאים/מ"מ³ ", הם כותבים.

הדברים הדהדו גם הערת מערכת של פרופ´ קריסטינה מוסיני מאוניברסיטת מודנה ורג´יו אמיליה : "המסר ממחקר זה הוא חשוב. על הרופאים לא לפחד מערכים גבוהים של חומצה ריבונוקלאית של הווירוס, שכן  שיקולים אחרים עשויים לעלות על ההשפעה המזיקה שלה על הפרוגנוזה של .HAART החולים , כל זמן שנשמעים בצורה נכונה למשטר הבריאות של

"מכיוון שדבקות בתוכנית הטיפולית היא הנתון הפרוגנוסטי החשוב ביותר  ושקשה לתחזק אותה לאורך זמן רב, אין סיבה שטיפול יוצע לפציינטים עם רמה גבוהה של חומצה ריבונוקלאית של הווירוס כשהספירה של תאי  הלימפוציטים הסי-די-4 היא גבוהה מן המומלץ בקווים המנחים הבינלאומיים" , היא מוסיפה.

  יחד עם זאת, היא מזהירה מכך שיתכן שרופאים יצטרכו לנחש עד כמה ידבק הפציינט בתוכנית הטיפולית לפני שהוא מתחיל טיפול: "מגבלה אפשרית של הערך הקליני של ממצאים אלה היא  שעל הרופאים להעריך נכונה האם סביר שהפציינט ידבק בתוכנית הטיפולית", היא כותבת, "מחקרים שפורסמו הראו שסביר שהדעה המוקדמת של הרופא לגבי דבקות הפציינט בתוכנית הטיפולית  תהיה שגויה, ושאל לו לכלול זאת בשיקוליו לגבי מועד תחילת הטיפול".

"הפציינט, יותר מאשר הקווים המנחים, הוא זה שצריך להיות במרכז ההחלטה על מרשם. אכן, יש להתחיל טיפול אנטי-רטרו-ויראלי כשהפציינט מראה מוכנות לעמוד בו בדרך הנכונה וצריך להתאים […] לאורח החיים של הפציינט, כדי לשפר, לפחות תיאורטית, את דבקותו בטיפול".