להלן נוסח נוהל משרד הבריאות לגבי טיפול מונע כפי שנמצא בחדרי המיון ובמחלקות האיידס. בכל מקרה של בעיה בעת שפונים לחדר מיון ועושים בעיה לכם יש לצטט את נוהל זה של משרד הבריאות. הנוהל הזה ברור וחד משמעי ומומלץ כי כל אדם שיש לו בעיה יכיר את נוהל זה

להלן נוסח הנוהל


מדינת ישראל - משרד הבריאות
שירותי בריאות הציבור
מערכת נהלי עבודה
מספרו נוהל 5-2001 שם הנוהל: הנחיות למניעת הדבקה בHIV- לאחר
חשיפה לדם או לאחר יחסי מין לא מוגנים
תאריך עדכון בתוקף מיום: 1.12.2001 נוהל מתאריך : 18.10.2001

תפוצה
מנכ"ל
משנה למנכ"ל
מינהל רפואה
מחלקה לשחפת ואיידס
מחלקה למעבדות
המחלקות המקצועיות בשרותי בריאות הציבור
לשכות הבריאות המחוזיות והנפתיות
מחלקה להתמכרויות
הנהלות בתי חולים
חדרי מיון
מחלקות למחלות זיהומיות
מרכזי איידס
מחלקות לרפואה תעסוקתית/בריאות העובד
שירותי בנק הדם
שירות בתי הסוהר
משטרת ישראל
הנהלות קופות החולים
הרשות למלחמה בסמים
איגוד מרכזי הסיוע לנפגעות אונס ותקיפה מינית
ב.ל.ה. דואגת – זרוע האגודה לשמירת זכויות הפרט
הועד למלחמה באיידס
העמותה הערבית למלחמה באיידס
פרוייקט איידס ירושלים

דף מספר 1 מתוך 7
+ 6 נספחים
חתימה:
אושר ע"י :
דר´ אלכס לבנטל נערך על ידי: ד"ר ד. שם-טוב, ד"ר ש. רשפון, ד"ר ר. גולדשמיט, ד"ר ע. דיין
מדינת ישראל - משרד הבריאות
שירותי בריאות הציבור
מערכת נהלי עבודה
מספרו נוהל 5-2001 שם הנוהל: הנחיות למניעת הדבקה בHIV- לאחר חשיפה לדם או לאחר יחסי מין לא מוגנים
תאריך עדכון בתוקף מיום: 1.12.01 נוהל מתאריך : 18.10.01

1. כללי: מניעת הדבקה ב- HIV לאחר חשיפה
(PEP) HIV POST-EXPOSURE PROPHYLAXIS.

נוהל זה כולל את הקווים המנחים למניעת הדבקה של עובדי בריאות ב – HIV לאחר חשיפה תעסוקתית. הוא מתייחס גם לדרכי המניעה הנ"ל בקרב אנשים החוששים שנדבקו ב- HIV לאחר שהיו במגע מיני לא מוגן (לרבות בעקבות תקיפה מינית או אונס) או לאחר שהשתמשו בסמים הניתנים בהזרקה לתוך הוריד.

בשנים האחרונות מומלץ בארצות המערב לטפל בעובדי בריאות שנחשפו לנגיף בעת עבודתם בתרופות אנטי-רטרו-ויראליות ((ARV על מנת להפחית את הסיכון שלהם להידבק ב-HIV. מחקרים מדעיים הוכיחו את יעילותן של תרופות אלו בהפחתת הסיכון להדבקה במקרים אלו. הסיכון להידבק ב – HIV באמצעות דקירה ממחט נגועה הוא מלכתחילה נמוך (פחות מ- 1%). שימוש מיידי ועקבי בתרופות הנ"ל מפחית כנראה את הסיכון להדבקה באופן משמעותי.
גם הסיכון להידבק ב – HIV לאחר חשיפה חד-פעמית בעת יחסי מין לא מוגנים עם נשא HIV הנו נמוך. סיכון זה תלוי בסוג יחסי המין (אוראליים, וגינליים או אנאליים; הומוסקסואליים, הטרוסקסואלים ובי-סקסואליים), בהמצאות של פציעה או טראומה, בהמצאות מחלת מין נוספת ובעומס הנגיפי של מקור ההדבקה. בעוד לגבי חשיפה תעסוקתית פורסמו מחקרים על יעילות הטיפול המונע הדבקה ב- HIV לאחר חשיפה, הרי לא הוכחה מניעה של הדבקה באמצעות
HIV Post Exposure Prophylaxis PEP)) לאחר יחסי מין לא מוגנים.
כאשר מצב ההדבקה ב- HIV של מקור החשיפה אינו ידוע, הסיכוי להדבקה נמוך עוד יותר ולכן בישראל, בה שעור הימצאות הנשאות של HIV הוא נמוך, הסיכון להדבקה לאחר חשיפה חד-פעמית ממקור הדבקה לא ידוע הוא נמוך ביותר.

מניעת הדבקה ב - HIV על ידי תרופות עלולה לגרום לתופעות לוואי שחלקן קשות. האחריות לקבלת ההחלטה על השימוש בהן הנה של רופאי מרכזי האיידס ושל הנחשף. חשוב להדגיש כי PEP אינה שיטה מקובלת של מניעה ראשונית להדבקה בנגיף HIV.
דף מספר 2 מתוך 7 חתימה: אושר ע"י :
דר´ אלכס לבנטל נערך על ידי: ד"ר ד. שם-טוב, ד"ר ש. רשפון, ד"ר ר. גולדשמיט, ד"ר ע. דיין

מדינת ישראל - משרד הבריאות
שירותי בריאות הציבור
מערכת נהלי עבודה
מספרו נוהל2001-5- שם הנוהל: הנחיות למניעת הדבקה בHIV- לאחר חשיפה לדם או לאחר יחסי מין לא מוגנים
תאריך עדכון בתוקף מיום: 1.12.2001 נוהל מתאריך : 18.10.2001

2
2.3 2.3 נחשף: אדם שנחשף בחשיפה המוגדרת בסעיף 2.2 לעיל.

2.4 2.4 מקור החשיפה: אדם אשר לחומר גוף שלו נחשף הנחשף.

2.5 2.5 הממונה: האדם הממונה על עובד הבריאות שנחשף, כמוגדר בתרשים המבנה של הארגון.

3. ביסוס משפטי

3.1 חוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) התשנ"ה- 1995.
3.2 חוק הנכים (תגמולים ושיקום), התשי"ט – 1954.
3.3 חוק המשטרה (נכים ונספים), התשמ"א – 1981.
3.4 חוק שירות בתי הסוהר (נכים ונספים), התשמ"א – 1981
3.5 תדריך חיסונים של משרד הבריאות, 1999, עמודים "כפול 6" עד "כפול 8" בעניין מניעת טטנוס לאחר פציעה, ועמוד "HB9" בעניין מניעת דלקת כבד נגיפית B אחרי חשיפה לדם.
דף מספר 3 מתוך 7 חתימה: אושר ע"י :
דר´ אלכס לבנטל נערך על ידי: ד"ר ד. שם-טוב, ד"ר ש. רשפון, ד"ר ר. גולדשמיט, ד"ר ע. דיין

מדינת ישראל - משרד הבריאות
שירותי בריאות הציבור
מערכת נהלי עבודה
מספרו נוהל2001-5- שם הנוהל: הנחיות למניעת הדבקה בHIV- לאחר חשיפה לדם או לאחר יחסי מין לא מוגנים
תאריך עדכון בתוקף מיום: 1.12.200 1 נוהל מתאריך : 18.10.2001
4. מטרות
4.1. להגדיר את הפעולות הדרושות כדי למנוע הדבקה ב- HIV לאחר חשיפה לחומרי גוף אדם העלולה להעביר HIV, (להלן: "חשיפה"), של שלוש הקבוצות הבאות:

• כל צוותי הבריאות בישראל כולל אנשי מקצועות הבריאות, מתנדבים, עובדי מעבדות מחקר ועובדי משק בשירותי הבריאות.
• אנשים החוששים שנחשפו ל – HIV לאחר שהיו במגע מיני לא מוגן או לאחר שימוש תוך ורידי.
• קורבנות תקיפה מינית או אונס.

4.2 להבהיר את הצורך בתיעוד האירוע ואת מצב הנשאות של המקור למקרה והאירוע יידון דיון משפטי (כולל פירוט הפעולות שננקטו), או מכל סיבה אחרת.

5. חלות הנוהל
עובדי הבריאות והממונים עליהם.
עובדי חדרי המיון.
רופאי המרכזים לאיידס.
רופאי היחידות למחלות זיהומיות בבתי החולים הכלליים.
צוותים של מרכזי סיוע לנפגעי אונס ותקיפה מינית.

כל גורם המשתתף בהסברה ובמניעת מחלת האיידס.

6. השיטה
6.1 עובדי בריאות
6.1.1 בכל מקרה של "חשיפה" של עובד בריאות, על הממונה לברר מייד האם מקור החשיפה ידוע כנשא של HIV. על הממונה לפעול לנטילת דגימת דם בהקדם האפשרי (רצוי תוך שעה מהאירוע). הדגימה תילקח הן ממקור החשיפה והן מהנחשף (כפוף להסכמתם).



דף מספר 4 מתוך 7 חתימה: אושר ע"י :
דר´ אלכס לבנטל נערך על ידי: ד"ר ד. שם-טוב, ד"ר ש. רשפון, ד"ר ר. גולדשמיט, ד"ר ע. דיין


מדינת ישראל - משרד הבריאות
שירותי בריאות הציבור
מספרו: 2001-5 שם הנוהל: הנחיות למניעת הדבקה ב-HIV לאחר חשיפה לדם או לאחר יחסי מין לא מוגנים
תאריך עדכון בתוקף מיום: 1.12.2001 נוהל מתאריך : 18.01.2001
6.1.2 דגימת הדם מיועדת לקבלת מידע בסיסי של מצב הנשאות ל -HIV . הבדיקה תבוצע ע"י קיט מהיר הבודק נוגדן ואנטיגן. הדגימות תועברנה לביצוע בדיקה דחופה במרכז האיידס הקרוב שתבוצע בקיט מהיר או, דרך מערכת ההשתלות הקיימת בכל בית חולים, בשעות בהן מרכז האיידס סגור.
6.1.3 כאשר תוצאת בדיקת המקור הנה שלילית ל-HIV (עם תיעוד), אין צורך להמשיך בבירור. בכל מקרה אחר מתשובה שלילית ל- HIV (כגון: סירוב בדיקה, תוצאה בספק או חיובית,, חשד לחשיפה ממקור עם סיכון גבוה, או נסיבות לא ברורות וכו´), יש להפנות את העובד למרכז איידס ע"פ בחירתו, לבירור עוד באותו היום. כאשר מרכז האיידס סגור יש להפנות את העובד לחדר מיון.
6.1.4 יש להדגיש שהאחריות ללקיחת הדם, ההעברה למרכז האיידס המבוקש, בירור תוצאות הבדיקות והתחלת הטיפול הנדרש (כולל אספקת המנות הראשונות של התרופות) היא של רופא חדר המיון אליו הגיע הנחשף.

6.1.5 על הממונה לתעד את האירוע בטופס תאונת עבודה.

6.1.6 לגבי עובד/מתנדב מד"א, או אחר, שנחשף בעת פינוי לבית חולים, על הרופא המטפל בחדר המיון לדאוג לנטילה של דגימת דם ממקור החשיפה ומן הנחשף (כפוף להסכמתם).
6.2 חשופים אחרים
6.2.1 כל אדם אחר שנחשף יפנה בהקדם האפשרי לחדר מיון. רצוי שיברר כמה שיותר פרטים
מזהים על המקור והאם ידוע כנשא איידס.
6.2.2 על הרופא התורן המטפל בנחשף בחדר מיון, בין יתר פעולותיו, להיוועץ במומחה
לאיידס שבאזורו (ראה נספח מס´ 1).
6.2.3 נחשף בעקבות תקיפה מינית או אונס: קורבנות תקיפה מינית או אונס יהיו בדרגה הגבוהה למתן הטיפול, מבין דרגות השיקולים שבחוזר זה.

דף מספר 5 מתוך 7 חתימה: אושר ע"י : ד"ר א. לבנטל נערך ע"י : ד"ר ד. שם טוב, ד"ר ש. רשפון, ד"ר ר. גולדשמיט, ד"ר ע. דיין


מדינת ישראל - משרד הבריאות
שירותי בריאות הציבור
מערכת נהלי עבודה
מספרו נוהל2001-5- שם הנוהל: הנחיות למניעת הדבקה בHIV- לאחר חשיפה לדם או לאחר יחסי מין לא מוגנים
תאריך עדכון בתוקף מיום: 1.12.2001 נוהל מתאריך : 18.10.2001

6.3 הנחיות נוספות המשותפות לעובדי בריאות ולחשופים אחרים
6.3.1 החלטה על מניעת הדבקה ב – HIV על ידי PEP תתקבל על ידי רופא מרכז האיידס
כשהוא שוקל את הנתונים הבאים:
• הסיכון להדבקה הינו גבוה.

• ניתן לטפל מייד

• ההענות הצפויה לטיפול הינה גבוהה.

6.3.2 מכיוון שלא ניתן בדרך כלל לברר במהירות, בביטחון ובמועד את מצב הנשאות של מקור ההדבקה הפוטנציאלי, ישקול רופא מרכז האיידס של המוסד את מידת הסיכון לפי אופי החשיפה, לפי סוג האירוע (דקירה מקרית, שימוש משותף במזרק, מגע מיני לא מוגן, אונס) ולפי מאפייניו של המקור, במיוחד התנהגות סיכונית העלולה להעביר את נגיף ה- HIV.
6.3.2.1 במקרים של חשיפה של עובד בריאות, על רופא מרכז האיידס לפעול לפי
הנחיות נספח מס´ 2 ונספח מס´ 3.

6.3.2.2 במקרים של תקיפה מינית או של אונס, על רופא מרכז האיידס לפעול לפי
הנחיות נספח מס´ 2 ונספח מס´ 4.

6.3.2.3 במקרים של חשיפה חד פעמית למחטים/מזרקים משומשים:
אם קיים תיעוד שאחד או יותר המשתמשים במחט או במזרק הנו HIV
חיובי יש לטפל על ידי NRTI’s & 1 PI ֹ2 (ראה נספח מספר 2).
אם מצב נשאות HIV של המשתמשים אינו ידוע או אינו מתועד, ההחלטה על
מתן טיפול ב – PEP תהיה לפי שיקול דעת רופא מרכז האיידס.

6.3.2.4 במקרים של אירוע בודד של יחסי מין לא מוגנים הכוללים חדירה אל אחת מפתחי הגוף:

- אם קיים תיעוד שבן/בת הזוג הוא HIV חיובי יש לטפל על ידי:
2 NRTI’s & 1 PI (ראה נספח מס´ 2).
- אם מצב נשאות HIV של בן/בת הזוג אינו ידוע, אין להמליץ על טיפול
ב-PEP עקב הסיכון הנמוך.
דף מספר 6 מתוך 7 חתימה: אושר ע"י :
דר´ אלכס לבנטל נערך על ידי: ד"ר ד. שם-טוב, ד"ר ש. רשפון, ד"ר ר. גולדשמיט, ד"ר ע. דיין

מדינת ישראל - משרד הבריאות
שירותי בריאות הציבור
מערכת נהלי עבודה
מספרו נוהל2001-5- שם הנוהל: הנחיות למניעת הדבקה בHIV- לאחר חשיפה לדם או לאחר יחסי מין לא מוגנים
תאריך עדכון בתוקף מיום: 1.12.2001 נוהל מתאריך : 18.10.2001

6.3.2.5 יש לציין שההמלצות התרופתיות המצוינות בתת-סעיפים 6.3.2.1 – 6.3.2.4 ובנספחים מספר2 – 4 מהוות הנחיות בסיסיות וניתן למומחה איידס להציע תוכנית תרופתית חלופית לפי שיקול דעתו.

6.3.3 אם שוקל רופא מרכז האיידס להמליץ על מתן טיפול מונע, עליו לשתף את הנחשף בקבלת ההחלטה. הנושאים העיקריים לדיון עם הנחשף הם:
• היעילות הלא ידועה והרעילות הידועה של תרופות נגד נגיפי HIV.
• הצורך במעקב רפואי צמוד אחר המטופל.
• חשיבות ההיענות הקפדנית לטיפול המומלץ.
• הצורך בהתחלה מיידית של טיפול, על מנת להשיג יעילות מרבית.
כחלק מן הדיון עם הנחשף יש לתת לו את דף המידע (נספח מספר 5).

6.3.4 יש להתחיל את הטיפול המונע איידס (HIV-PEP) מוקדם ככל האפשר, רצוי תוך שעתיים
מן החשיפה ולא יותר מ- 72 שעות לאחר החשיפה. מרכז איידס המתחיל את הטיפול יהיה אחראי על כל משך הטיפול, כולל המעקב הרפואי הנדרש.

6.3.5 6.3.5 על רופא מרכז האיידס לתעד את האירוע תוך שימוש בנספח מספר 6. הטופס יישמר בשני העתקים במרפאת האיידס: האחד בתיק נפרד בעניין מניעה לאחר חשיפה והשני ברשומה הרפואית של המטופל. מיום 30 בנובמבר 2002 תרכז המחלקה לשחפת ואיידס את הנתונים ותעבדם כדי להפיק לקחים משנת ההפעלה הראשונה של הנוהל ולשם עדכונו.

6.3.6 פעולות נוספות שעל רופא חדר המיון לבצע: טיפול מקומי בפצע ומתן חיסון מונע נגד טטנוס. ההתייחסות לאפשרות הדבקה ב – HBV וב- HCV תהיה בהתאם להנחיות המחלקה לאפידמיולוגיה של משרד הבריאות. טיפול למניעת מחלות שמועברות ביחסי מין (STD’s) יינתן לפי שיקול דעת הרופא.

דף מספר 7 מתוך 7 חתימה: אושר ע"י :
דר´ אלכס לבנטל נערך על ידי: ד"ר ד. שם-טוב, ד"ר ש. רשפון, ד"ר ר. גולדשמיט, ד"ר ע. דיין

נספח מס´ 1
א. רופא חדר המיון יתייעץ עם רופא מרכז האיידס המשובץ מול ביה"ח ע"פ רשימת התורנויות
ב. הבחירה של מרכז האיידס המטפל הנה לפי נוחיות המטופל
רשימת מרכזי איידס
טלפון של
חדר המיון טלפון של מרכז האיידס כתובת המרפאה והמעבדה מרכז איידס
04-8543300
04-8543531 04-8543452
04-8542896
04-8542876 מרפאה אימונולוגית בי"ח רמב"ם
מעבדה וירולוגית בי"ח רמב"ם רמב"ם
חיפה
08-9441267
08-9441200 08-9441314
08-9441445 מרכז נווה אור בי"ח קפלן
מעבדה וירולוגית בי"ח קפלן קפלן
רחובות

03-6973686
03-6973934 03-6973653
03-6974587
יחידה לאימונולוגיה קלינית
בי"ח איכילוב רח´ ויצמן 6 ת"א מרכז רפואי תל אביב ע"ש סוראסקי

03-5302251
03-5303030
03-5303500

03-5303367
מרפאה למחלות זיהומיות
בי"ח תל השומר רמת גן
מעבדה וירולוגית בי"ח תל השומר בי"ח שיבא,
תל השומר

02-6777222

02-6777888 02-6776971
02-6776539

02-6231921
02-6777890 מרפאה למחלות זיהומיות
בי"ח הדסה עין כרם
(בדיקות) רח´ שטראוס 24 י-ם
מעבדה וירולוגית בי"ח הדסה הדסה
ירושלים
08-6400345
08-6400848 08-6400465
08-6400865 מרפאת חוץ למחלות זיהומיות
בי"ח סורוקה
מעבדה וירולוגית בי"ח סורוקה סורוקה
באר שבע
09-7472322/1

03-9377000/1 09-7472896

03-9376725 מרפאה למחלות זיהומיות
מרכז רפואי מאיר
מעבדה וירולוגית
מרכז רפואי רבין קמפוס בלינסון מאיר
כפר סבא
בלינסון
פתח תקווה






נספח מס´ 2

מניעת HIV לאחר חשיפה ע"י תרופות אנטי-רטרו-ויראליות ((ARV
HIV POST-EXPOSURE PROPHYLAXIS with antiretroviral drug (ARV)

NRTI’s (Nucleoside Reverse Tran0ase Inhibitors)

Zidovudine (ZDV, AZT – Retrovir)

300mg 1x2/day
200mg 1x3/day

Lamivudine (3TC – Epivir)

150mg 1x2/day

Zidovudine (300mg) + Lamivudine (150mg) = Combivir

1x2/day

PI’s (Protease Inhibitors)

Indinavir (IDV – Crixivan)

400mg 2x3/day

Nelfinavir (Viracept)

250mg 3x3/day


נספח מס´ 3


נספח מס´ 4

נספח מס´ 5

דף מידע לאנשים החוששים לבריאותם לאחר שהיו במגע מיני לא מוגן
(לרבות תקיפה מינית או אונס) או לאחר שהשתמשו בסמים לתוך הווריד

הסיכון להידבק ב- HIV, הנגיף שגורם לאיידס, לאחר חשיפה חד-פעמית ליחסי מין לא מוגנים הוא נמוך ביותר. כמו כן נמוך ביותר הסיכון להידבק לאחר חשיפה חד-פעמית למזרק משומש או למחט משומשת.
בנסיבות מסוימות, יתכן כי ניתן להפחית עוד יותר את הסיכון הנמוך להדבקה ע"י טיפול בתרופות נגד נגיף האיידס.
התרופות הללו נוסו בעבר בקרב עובדי בריאות שנחשפו לדם נגוע ב-HIV. אלו הפחיתו את הסיכון להידבק כאשר הטיפול הוחל סמוך לחשיפה. יעילות תרופות אלו אינה 100%. יעילותן לא הוכחה במניעת איידס לאחר יחסי מין לא מוגנים (לרבות תקיפה מינית או אונס) או לאחר שימוש במזרק משומש או במחט משומשת.
הטיפול דורש נטילת מספר רב של טבליות בתדירות גבוהה למשך חודש ימים לפחות. כל התרופות האלו עלולות לגרום לתופעות לוואי . רצוי שתשוחח/י על כך עם הרופא שיבדוק אותך.
תקיפה מינית או אונס עלולים להעלות את הסיכון להדבקה ולכן הרופא ייטה יותר להציע לך טיפול.
הרופא המטפל בחדר המיון ייוועץ בעניין הטיפול בך ברופא מרכז האיידס. ההחלטה אם להמליץ לך לקבל טיפול הנה בסמכותו של רופא מרכז האיידס אשר שוקל את הנסיבות הייחודיות של החשיפה שלך. הוא ידון אתך על יתרונותיו וחסרונותיו של כל טיפול וימליץ על תוכנית הפעולה המתאימה ביותר בשבילך. אם היא כוללת טיפול תרופתי, תופנה/י למרכז איידס לפי בחירתך.



שם המדווח תאריך חתימת המדווח